📌 한눈에
- ✅ 무엇을 돌려받나 — 건강보험이 내주지 않는 비급여 진료비
- ✅ 4세대 자기부담 — 급여 20% · 비급여 30%
- ✅ 3대 비급여 한도 — 도수·체외충격파·증식 350만원 / 주사 250만원 / MRI 300만원
- ✅ 청구하는 곳 — 실손24에서 병원 방문 없이
1. 대상자
비급여는 건강보험이 부담하지 않는 진료입니다. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여 주사, MRI 같은 것이 여기에 들어갑니다. 실손의료보험, 흔히 말하는 실비보험에 들어 있으면 이 비용의 일부를 돌려받습니다.
그래서 대상은 실비보험에 가입한 사람입니다. 다만 누구나 같은 보장을 받는 것은 아닙니다. 가르는 것은 나이나 소득이 아니라 언제 가입했는가입니다.
4세대는 비급여를 특약으로 따로 떼어 붙였고, 5세대는 비급여를 다시 중증과 비중증으로 갈랐습니다. 같은 도수치료를 받아도 내 증권이 어느 쪽이냐에 따라 돌려받는 돈이 달라집니다.
내 보험이 어느 세대인지 모르겠다면 금융감독원 파인의 내보험다보여에서 가입한 보험을 한 번에 확인하실 수 있습니다.
2. 금액
4세대 기준으로 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%입니다. 통원은 병·의원급 최소 1만원, 상급·종합병원 최소 2만원을 먼저 떼고 나머지에서 계산합니다.
연간 보장한도는 급여와 비급여가 각각 5천만원입니다. 여기에 3대 비급여는 따로 한도가 걸립니다. 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 합쳐 350만원(연간 50회 한도), 비급여 주사료 250만원(연간 50회 한도), 비급여 MRI·MRA 300만원입니다.
5세대는 중증 비급여 입원 자기부담률이 30%, 통원은 30%와 3만원 중 큰 쪽입니다. 비중증은 입원 50%, 통원은 50%와 5만원 중 큰 쪽으로 올랐습니다.
연간 한도도 중증 5천만원, 비중증 1천만원으로 갈렸습니다. 비중증은 통원 하루 20만원, 입원 한 번에 300만원 한도가 생겼고, 중증은 상급종합·종합병원 입원 자기부담이 연간 500만원을 넘으면 그 초과분을 보험이 냅니다.
4세대에는 비급여 보험료 차등제도 있습니다. 직전 1년간 받은 비급여 보험금이 없으면 할인, 100만원 미만이면 그대로입니다. 100만원 이상 150만원 미만은 100% 할증, 150만원 이상 300만원 미만은 200%, 300만원 이상은 300% 할증입니다.
산정특례 대상 질환의 의료비와 장기요양 1·2등급 판정자의 의료비는 이 계산에서 빠집니다. 등급은 1년만 유지되고 해마다 다시 셉니다. 4세대부터는 재가입주기도 15년에서 5년으로 짧아졌습니다.
3. 신청 방법
실비보험은 진료비를 먼저 내고 나중에 돌려받는 구조입니다. 그래서 신청이 곧 보험금 청구입니다.
가장 간단한 길은 보험개발원이 운영하는 실손24입니다. 앱이나 홈페이지에서 병원 창구에 가지 않고, 종이 서류 없이 진료 기록을 보험사로 바로 보낼 수 있습니다.
처음에는 병원급만 되었지만 지금은 의원과 약국까지 넓어졌습니다. 다만 모든 병원이 연결된 것은 아니어서, 실손24에서 내가 다닌 병원이 목록에 있는지 먼저 보는 것이 빠릅니다.
연결이 안 된 곳은 예전처럼 서류를 뗍니다. 진료비 계산서·영수증과 진료비 세부내역서가 기본이고, 약을 탔으면 처방전과 약제비 영수증을 더합니다. 비급여 금액이 크면 보험사가 진료 확인서나 소견서를 따로 요구하기도 합니다.
청구 기한을 넘기면 받지 못하니, 진료가 끝나면 미루지 말고 바로 청구하시는 편이 안전합니다.
※ 금융위원회(fsc.go.kr)와 손해보험협회 공시실(kpub.knia.or.kr)의 공식 안내를 정리한 것입니다. 금액과 기한은 해마다 바뀌므로 신청 전 공식 누리집에서 다시 확인하시기 바랍니다.
